Виды и способы лечения черепно-мозговой травмы

Повреждения области головы опасны, в первую очередь, нарушением целостности структур центральной нервной системы, а именно головного мозга. Подобные травмы могут способствовать развитию дефектов высшей нервной деятельности, двигательных и чувствительных расстройств обратимого или необратимого характера.

Фото 1. Любая травма головы требует обращения к врачу. Источник: Flickr (frau plattform).

Черепно-мозговая травма

Нарушение целостности твердых и/или мягких тканей черепа, структур центральной нервной системы определяется как черепно-мозговая травма (ЧМТ). При этом, повреждение происходит одномоментно и вследствие воздействия какого-либо одного травмирующего фактора.

Обратите внимание! Как сотрясение, так и ушиб головного мозга не являются синонимами ЧМТ. Они практически всегда идут одновременно, но при этом остаются раздельными состояниями. Также сотрясение или ушиб могут входить в состав ЧМТ, сочетаясь с иными травмами.

Сотрясение – кратковременная обратимая дисфункция головного мозга вследствие его чрезмерных колебаний в черепной коробке.

Ушиб – необратимое структурное повреждение тканей головного мозга с развитием кровоизлияний и очагов гибели клеток.

Классификация и виды

Свод черепа прикрывает полушария головного мозга, состоит из лобной, затылочной, парных теменных и височных костей.

Важным моментом в определении типа ЧМТ является сообщение субдурального пространства (пространство под твердой мозговой оболочкой) с окружающей средой. Остальные составляющие черепно-мозговой травмы определяются по отдельности:

  • Травмы мягких тканей  (ушиб, разрыв, наличие гематомы, скальпирование и т.д.);
  • Переломы костей черепа (расположение линии перелома, количество костных осколков и их смещение и т.д.);
  • Повреждение полушарий и иных структур головного мозга (от сотрясения до внутричерепных гематом).

Открытая травма

Разделение открытой и закрытой ЧМТ заключается в состоянии лобно-затылочного апоневроза. Это соединительнотканный шлем, который покрывает почти весь свод черепа. Он начинается от мышечных волокон в районе затылка и прикрепляется к мышечным волокнам в области бровных дуг. Эти волокна и сам апоневроз формируют затылочно-бровную мышцу, при сокращении которой происходит подъем бровных дуг.

Если соединительнотканный шлем поврежден хотя бы в одном месте, то края раны расходятся, обнажая кости черепа. Такая рана называется скальпированной. 

Это важно! Скальпированная рана не способна самостоятельно полностью зажить без наложения швов.

Как правило, подобные повреждения формируются при нарушении целостности костей черепа, резаных, колотых ранениях.

Закрытая травма

При закрытой ЧМТ соединительнотканный шлем остается целым, однако могут присутствовать любые другие травмы в области свода черепа или головного мозга. 

Это важно! Закрытые ЧМТ не исключают наличия сотрясения, ушиба полушарий мозга или внутричерепной гематомы.

Проникающие и непроникающие

Важным критерием является состояние твердой мозговой оболочки:

  • При сохранении целостности твердой мозговой оболочке, даже если повреждены кости черепа, травма считается непроникающей;
  • Нарушение непрерывности твердой мозговой оболочки и любых подлежащих структур сопровождается истечение ликвора, повреждением венозных синусов, что значительно отягощает течение ЧМТ. Такая травма считается проникающей.

Симптомы и признаки ЧМТ

Клиническая картина крайне разнообразна и в значительной степени зависит от объема поражений головного мозга, локализации очагов некроза, определяющих неврологическую симптоматику. 

К внешним признакам черепно-мозговой травмы относятся:

  • Наличии ссадин, гематом, ран в области свода черепа;
  • Скальпированные раны, видимые костные обломки, истечение ликвора из ушных или носовых ходов является абсолютным признаком ЧМТ;
  • Асимметрия лица, резко возникшее косоглазие, ухудшение зрения или слуха указывает на повреждение головного мозга;
  • Спутанное сознание или его отсутствие, состояние оглушения, сопора или комы;
  • Резкая болезненность затылочных мышц и патологическая подвижность шейного отдела позвоночника указывает на кровоизлияние в оболочки головного мозга;
  • Также при ЧМТ наблюдаются: выпячивание или западение одного или обоих глазных яблок, нарушение двигательной функции конечностей, дыхания и сердцебиения (важно дифференцировать с переломом позвоночника!).

К субъективным симптомам ЧМТ относятся:

  • Головокружение;
  • Тошнота;
  • Слабость;
  • Раздражимость;
  • Головные боли.

Первая медицинская и доврачебная помощь

При малейшем подозрении на наличие ЧМТ, тем более при достоверном ее развитии следует немедленно приступать к оказанию неотложной помощи:

  1. Определите наличие сознания, дыхания и пульса у пострадавшего. При отсутствии сердечных сокращений необходимо сразу начинать проведение сердечно-легочной реанимации (непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких);
  2. При наличии дыхания и сердцебиения пострадавшего необходимо уложить на бок для предотвращения попадания рвотных масс в дыхательные пути;
  3. В случае кровотечения следует провести его остановку. Если травма закрытая, то достаточно обычной бинтовой или марлевой повязки. В случае открытой ЧМТ раневое отверстие обкладывается валом из стерильных бинтов, марли или ваты высотой 0,5 – 1 см, после чего фиксируется при помощи бинтовой повязки;
  4. До прибытия скорой помощи необходимо постоянно проверять наличие сознания, дыхания и сердцебиения.

Ни в коем случае нельзя делать:

  • Пытаться изымать инородные тела или костные обломки из раны;
  • Промывать рану водой или любыми растворами;
  • Разрешать пострадавшему садиться или вставать на ноги.

Степени состояния больного при ЧМТ

Объективная оценка состояния больного при черепно-мозговой травме проводится исходя из общепринятых критериев и подразделятся на удовлетворительное, среднее, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное. 

Такая классификация состояния больного является общей абсолютно для всех патологий, не только травматологического, но и любого иного профиля.

Удовлетворительное состояние

Как правило требует симптоматического лечения и профилактики осложнений. Сознание пациента ясное, основные показатели (АД, пульс, частота дыхания) не отклонены от нормы. Пострадавший активен, четко отвечает на поставленные вопросы. Расстройства деятельности центральной нервной системы не наблюдаются.

Состояние средней тяжести

Требует оказания неотложной помощи. В некоторых случаях может ухудшаться и приводить к тяжелым осложнениям. Характеризуется одним или несколькими признаками:

  • Состояние оглушения;
  • Повышение частоты сердечных сокращений выше 90у ад/мин или снижение менее 60 уд/мин;
  • Выход АД за пределы 110/60 – 140/90 мм.рт.ст.;
  • Дыхание реже 16 или выше 20 актов в минуту;
  • Наличие тошноты, рвоты, слабости.

Тяжелое состояние

Необходимо оказание неотложной помощи в условиях отделения реанимации, проведение срочных нейрохирургических вмешательств. Для тяжелой степени тяжести пациента характерно:

  • Нарушение состояние от оглушения до сопора;
  • Пассивное положение;
  • Выраженное отклонение основных показателей от нормы;
  • Обильные кровотечения, рвота, головокружение;
  • Наличие неврологической симптоматики в виде нарушения зрачкового рефлекса, асимметрии лица, нарушения двигательной функции.

Крайне тяжелое

Отсутствие оказания неотложной помощи может привести к летальному исходу. Для данной степени тяжести характерны все вышеперечисленные признаки в совокупности с развитием комы, судорог. В ряде случаев возможно падение нижних цифр АД до нулевой отметки, состояние клинической смерти.

Терминальное состояние

Проведение каких-либо реанимационных мероприятий бессмысленно. Сопровождается выраженным повреждением ЦНС, отсутствием реакции на проводимые реанимационные мероприятия. Возможно развитие агональных судорог, самопроизвольного выделение каловых масс и мочеиспускание.

Диагностика ЧМТ

Первичная диагностика черепно-мозговой травмы проводится при помощи определения рефлексов (зрачковые, сухожильные, патологические). 

Далее в обязательном порядке необходимо использование инструментальных методов диагностики в виде МРТ, ЭЭГ, забора ликвора.

Инструментальные методы позволяют диагностировать размеры и локализацию очага некроза тканей головного мозга, перелом, присутствие внутричерепной гематомы.

Фото 2. Рентген-исследования, как правило, недостаточно для точной диагностики ЧМТ. Источник: Flickr (Curtis Cripe).

Лечение черепно-мозговых травм

Тактика лечебных мероприятий во многом зависит от характера повреждения. Любые закрытые травмы без внутричерепных кровоизлияний лечатся консервативно. Медикаментозная терапия заключается в введение следующих групп препаратов:

  • Ноотропы и нейропротекторы (Актовегин, Пирацетам, Церебролизин) с целью уменьшения зоны повреждения нервной ткани;
  • Диуретики (Фуросемид) и кортикостероиды (Преднизолон, Гидрокортизон) для устранения отека головного мозга;
  • Анальгетики (Анальгин, Кетанов) при наличии болевого синдрома;
  • Седативные, транквилизаторы и снотворные (Фенобарбитал, Седуксен, Сибазон) для устранения тревожности и гипервозбуждения.

Любые открытые ЧМТ и наличие внутричерепных гематом являются показанием к оперативному вмешательству. 

  • При скальпированной ране производится ее обработка и ушивание. 
  • Переломы костей без смещения подвергаются фиксации при помощи скоб или специальных повязок, со смещением – репозиции обломков, костной пластике и фиксации. 
  • Все кровотечения, особенно из мозговых венозных синусов, должны подвергаться остановке в кратчайшие сроки. 
  • Наличие внутричерепной гематомы даже при отсутствии открытой травмы требует проведения трепанации черепа с удалением кровяного сгустка и прошивание источника кровотечения.

Последствия и осложнения

При незначительных ЧМТ, сопровождающихся только сотрясением, какие-либо последствия в большинстве случаев отсутствуют. Пострадавшие полностью восстанавливаются в течение 3 – 4 недель.

Обратите внимание! Ушибы головного мозга и обширные внутричерепные гематомы способны вызывать серьезные осложнения, сохраняющиеся длительное время или пожизненно. Это могут быть расстройства зрения, слуха, нарушение чувства равновесия и координации движений, речи.

Особую опасность представляют повреждения в области основания черепа и ствола мозга, способные приводить к глубокой инвалидизации или гибели пострадавшего.

Реабилитационный период

Сроки восстановления во многом зависят от объема и степени повреждения. Повреждение мягких тканей полностью заживает за 14 дней. 

Сотрясения и ушибы требуют 3 – 4-недельного лечения. 

При сохранении неврологической симптоматики в виде расстройств психики, речи или двигательных функций реабилитация может продолжаться пожизненно.